孙　陈　耿彤彤

作为“长寿之乡”，江苏省太仓市早在20世纪80年代就步入人口老龄化社会，对专业优质的居家养老服务需求迫切。在市政府的支持下，太仓市德颐善社会工作发展中心（以下简称德颐善）以“专业有爱，让养老更简单”为宗旨，为5万余名居家老年人提供社会化服务，以解决日常生活困难为主要内容，形成“生活协调员发掘需求——评估中心评估信息——照护中心整合服务——多元力量支撑”的居家养老服务机制，构建起社会工作主导的居家养老服务生态圈。

精准问需，探索分层居家养老模式

做好养老工作，了解老年人需求并匹配有针对性的服务与产品是关键。在太仓市有关部门的统筹支持下，德颐善组建了由社会工作者组成的生活协调员团队，成立了居家养老评估中心和照护中心，积极探索精准化居家养老模式。

首先由生活协调员主动上门了解老年人健康状况、认知障碍、居家安全等情况，广泛收集居家老年人的多元需求，为供需对接打好基础。当社工通过“每日一敲门”等形式开展老年人能力及家居环境评估后，需要将评估信息表上传至镇（区）的居家养老评估中心，再由中心评估员科学划分老年人日常生活、社会参与等方面的能力等级，为他们匹配个性化服务计划及套餐，建立精准化服务档案。而居家养老照护中心则依托智慧系统生成“个案管理计划”，整合各类助老服务资源，搭建满足老年人全生命周期需求的养老服务项目。

德颐善还延伸服务，开发特色项目，如“益智东方”老年人认知症干预、“萤火虫”退休教师工作室等100余个有口皆碑的入户服务项目，覆盖了居家老年人生活照顾、健康管理、精神慰藉、社区参与等多方面的需求。此外，德颐善探索开发自费特需服务，如借助长期护理保险推广的契机，开展夜间护理、介助服务、辅具租赁等自费服务，促进居家养老服务的市场化、品牌化发展。

72岁的退休教师张老师每周都会到“萤火虫课堂”来，他要为社区的孩子们辅导作文，不仅传授写作技巧，更分享人生经验，深受孩子们喜爱；孩子们积极参与公益义卖，将筹集的善款用于改造社区老年活动中心，为老年人打造了舒适的活动空间。这种“以教促融、以爱反哺”的良性互动，让“夕阳红”与“朝阳美”交相辉映，成为社区代际融合的典范。

据统计，“萤火虫课堂”已累计服务社区群众2300余人，不仅盘活了社区教育资源，更构建起“老有所为、少有所教”的社区教育生态。项目通过教育联结老少群体，既让退休教师发挥余热，又让青少年学会感恩与回馈，为基层治理提供了生动范例。如今，“萤火虫课堂”已成为太仓社区教育的一张亮丽名片。

赋能成长，打造医养康护照顾团队

陈阿姨照顾失能老伴儿已有5年之久，因为缺乏照护技能、社会交往受限等多重因素影响，她的心理压力很大，已经严重影响到生活质量。德颐善了解到陈阿姨的情况后，主动邀请她加入照护者互助小组，为她提供照护技能培训。在这里，陈阿姨不仅学会了翻身拍背技巧和应急处理方法，还结识了10余名处境相似的伙伴，定期交流照护心得，通过互相支持极大地缓解了心理压力。

德颐善照护者互助小组通过技能培训等形式，为家庭照护者提供全方位支持。项目实施以来，已累计服务500余个失能老人家庭，培训家庭照护者800余人次。调查显示，参与项目的家庭照护者心理压力指数下降40%，照护技能掌握率提升75%，社会交往满意度提高60%。照护者互助小组不仅减轻了家庭照护者的负担，更提升了失能老人的生活质量，实现了“照护者舒心、被照护者安心”的双赢目标。

不仅如此，德颐善还聚焦整合式照顾模式，打造了一支包含社会工作师、护士、康复师、护理员等专业人员在内的医养康护团队，通过多学科小组为老年人提供包括生活照料类、康复保健类、社会支持类、医疗护理类服务在内的全面居家照护服务。其中，社会工作师和养老护理员是团队最核心的成员，他们的认同感、归属感和创造力直接决定了服务的规范性和专业性。

德颐善将社工“用生命影响生命”的理念渗透到团队的使命和愿景中，引导团队与老年人建立“专业有爱”的情感纽带，感染更多人扎根养老服务，聚拢了一批眼里有光、心里有爱的本土养老服务从业者。德颐善利用居家养老服务经验，开发了包含老年人认知症评估、养老服务通用技能训练、静观自我关怀在养老中的运用等1000余节内训课程。同时，德颐善还通过共建研究生实践基地等方式，引入高层次人才，在服务产品研发、专项模式探索、产业政策研究等方面注入更多智库资源。

此外，德颐善创新沙盘培训、督导教练、沙龙座谈等培训形式，先后研发了社会工作员习训班、督导培训、星火讲师创造营等培训课程，累计为全市社会组织、社会工作人才授课5000余小时，推动了区域养老服务社会工作人才队伍的建设与发展。 

凝聚合力，构建多方联动养老生态

目前，德颐善构建起包含50多个居家养老服务站、2个长期护理保险定点单位、40余个日间照料中心的居家养老自营服务生态，以及包含行业协会、医院及卫生站、服务供应商、慈善组织的联盟生态。

智慧赋能，创新自营服务生态。德颐善积极探索应用数智技术，自主研发服务管理云系统，实现社工服务、日间照料、居家养老、长期护理等服务一体化管理，通过云技术实现个案管理服务标准化。同时，德颐善还帮助1000余名高龄老人配备智能辅具和智能家居，借助这些智能设备收集老年人需求，有效保证了需求和服务对接的实时触达。

党建引领，强化提升能力水平。德颐善党支部开展了“党建三携手”（即机构党员与机构群众携手、机构党员与党员服务对象携手、党支部与结对支部携手）行动，挖掘整合多方资源，通过组织共建、活动共联、资源共享，提升党建融合力与资源整合力，累计为1000余名特殊困难老人提供物资、善款、心理疏导等不同内容的帮扶和支持。